Form untuk pengajuan atas ketidakpuasan atas respon instansi pemerintah terhadap permohonan informasi yang telah diajukan sebelumnya. Pernyataan keberatan harus didasarkan pada argumen yang sah dan relevan. Penggunaan pernyataan keberatan yang tidak berdasar atau bermotifkan jahat dapat memiliki konsekuensi hukum.

• Untuk Offline silahkan kontak :
• Phone : +62 123-123-1234
• Mail : inspektorat@kalteng.go.id

Mohon dipahami bahwa setelah pengisian ini kami akan melakukan proses validasi terhadap pemohon, dan inspektorat dapat menolak apabila memang terdapat hal yang tidak dapat kami layani terkait permohonan.

Keterangan:

• * : Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan.
• ** : Diisi oleh Pemohon Informasi Publik Badan Hukum Indonesia.
• *** : Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa.
• ***** : Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam UU KIP.
• ****** : Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan..
• ******* : Dalam hal keberatan diajukan secara langsung, maka formulir keberatan juga ditandatangani oleh petugas yang menerima pengajuan keberatan.